0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故

北回线太鲁阁号列车出轨事故，中华民国国家运输安全调查委员会称0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故，是2021年4月2日上午9时28分34.08秒发生在台湾省花莲县秀林乡的台湾铁路北回线清水隧道北口的列车脱轨事故与工程安全事故。2022年5月10日，国家运输安全调查委员会（以下简称运安会）公布《0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故调查报告》（以下简称调查报告）。

以下列表条列调查报告内容与抢修进度。

摘要报告

2021年（民国110年）4月2日约09时28分，台湾铁路管理局（以下简称台铁局）一列由树林站开往台东站第408次车太鲁阁自强号（事故列车），由8节车厢组成，搭载498名人员，包含司机员2名、车长1名、清洁人员1名及乘客494名，沿东正线行经和仁站到崇德站间，列车出和仁隧道南口于里程K51+450.1处，撞及一辆先前由轨道上方施工便道，经边坡滑落而停止于轨道上之大货车，造成该列车8节车厢全部出轨，第8车厢（车头）至第3车厢停止于隧道内。该列车第8车厢左侧撞及隧道口毁损，第7车厢与第6车厢脱接，第6、5及4车厢挤压变形。本事故造成司机员2名及乘客47名共计49人死亡，清洁人员1名及乘客212名，共有213人受伤。

事故地点位于和仁隧道南口与清水隧道北口间，事故前该处正进 行台铁局“山侧边坡安全防护设施工程”，于西正线轨道上方建置长约125米之钢骨钢筋混凝土明隧道，以防止落石掉落于西正线轨道上， 台铁局原于施工期间设有监视落石人员，并于2021年（民国110年）3月底结束任务而撤离。该工程施工厂商为东新营造有限公司（以下简称东新营造），另外由中棪工程顾问股份有限公司（以下简称中棪工程）负责专 案管理技术服务，联合大地工程顾问股份有限公司（以下简称联合大地）负责工程设计与监造技术服务。事故前，台铁局为配合清明假期疏运任务，已要求施工厂商自2021年（民国110年）4月1日12时00分起至4月6日12时00分期间停止施工，并透过监造厂商执行完成停工前检查。

事故当天08时55分许，工地主任驾驶大货车与移工进入工地内之明隧道上方且另派遣4名工人于明隧道内施工。09时12分44秒，工地主任因操作不当致大货车于施工便道转弯斜坡处熄火，且因大货车电瓶蓄电量不 足无法再次发动，工地主任欲利用挖掘机之电瓶接电，遂以吊带连接于挖掘机挖斗上之挂勾与大货车左侧立柱，试图以挖掘机拉动大货车至 适当位置，约于09时27分05秒之后，吊带自挖掘机挖斗上脱离，大货车沿施工便道向下滑动陷入边坡后，翻滚坠落边坡，并停止于东正线里程K51+450.1轨道中央，距和仁隧道南口252.1米。施工主任因未携带台铁局行调无线电，并在缺乏紧急通报电话号码资讯之状况下，未能即时将紧急状况通知台铁局位于台北之综合调度所、工区前后之和仁及崇德车站，与邻近列车之司机员，使列车即时停车。

事故列车于09时28分27秒车头驶出和仁隧道南口，当时车速为126公里/小时，依眼动仪测试推测，事故司机员在驶出和仁隧道后受视觉明 适应（1.18 秒）及路段弯道影响，约于09时28分32秒，应有机会目视滑落至轨道上之大货车。该事故列车之列车控制及监视系统（以下简称TCMS） 显示09时28分33秒时，列车刹车段位已经被放置在紧急位，且乘客访谈纪录显示事故前有长鸣笛声。09时28分34秒，事故列车以时速123公里/小时之速度撞及轨道上之大货车，致列车向左侧倾斜，随后撞及清水隧道北口左侧墙壁，列车驾驶室及该车厢左侧遭切削并掉落于清水隧道北口外， 事故列车进入隧道内130米后停止。

依《运输事故调查法》，运安会成立专案调查小组进行事故调查，并邀请交通部、铁道局、台铁局、公路总局、公共工程委员会、内政部营建署、劳动部职业安全卫生署、花莲县政府、中棪工程顾问股份有限公司、联合大地工程顾问股份有限公司、东新营造有限公司及和泰汽车公司共同参与。

本报告主要针对施工风险评估、施工安全管理及公共工程采购制度等面向进行分析，内容包括：事故大货车操作与应变处理、司机员刹车反应、赶工压力、临轨施工之安全设备设施、临轨施工之安全管理与查核、生还因素、台铁局手册品质管理、铁道列车事件纪录器与必要纪 录参数、营建及政府工程采购制度与执行及政府组织任务专责化等。

本事故调查报告于5月6日经运安会第38次委员会议审议通过后， 于5月10日公布。

本事故调查经综合事实资料及分析结果，获得本事故影响安全之直接因素、间接因素及根源因素等结论共计47项，改善建议计16项，分述如后：

调查发现

与可能肇因有关之调查发现

1. 事故当日，施工厂商东新营造工地主任带领移工于连假停工期间违规进入工地堆置废轮胎，随后驾驶大货车离开西正线明隧道上方平台，于左转经东正线上方之施工便道斜坡向下行驶过程中，未适当匹配离合器与油门操控量，造成大货车熄火，且因电瓶电量流失及蓄电效能不佳，无法再次发动，大货车遂停止于施工便道斜坡上。
2. 工地主任未通知车辆维修业者协助，系要求移工将工地内挖掘机行驶至大货车左侧，欲利用两电瓶相接之方式重新发动大货车，惟受限于接电线长度，工地主任使用吊带连接挖掘机挖斗上之挂勾与大货车左侧立柱，于未固定挖斗挂勾端吊带下，操作挖掘机拖移大货车左移靠近挖掘机；且工地主任与移工均未持有重机械挖掘机操作职类技术士证。
3. 因吊带未固定，约09时27分05秒时脱离挖斗挂勾，破坏原吊带负载与大货车重量之静力平衡，且因施工便道坡度达12.6度，铺面覆盖泥土及砂石，轮胎与铺面间摩擦力无法阻止大货车向下滑动，上述一连串因素加上该施工便道未设有安全护栏，未能阻止大货车由施工便道滑落边坡，最终停止于东正线轨道上。
4. 工地主任未携带台铁局花莲工务段人员于事故前借予之手持式行调无线电，无法使用行调无线电之紧急通话键，及时与列车司机员、车站值班人员或综合调度所人员通话，使列车减速或停止。
5. 事故列车约09时28分27秒时，于东正线以低于130公里/时速限之126公里/时速度，高速驶出和仁隧道南口，事故司机员约有1.18秒受视觉明适应影响，在未预期前方轨道可能出现障碍物情况下，且因该路段为弯道，自列车驶出和仁隧道后约5.46秒时，司机员可能目视滑落至轨道上之大货车，于6秒时完成紧急紧轫，惟仍无法阻止列车于紧急紧轫后1秒以123公里/时速度撞及大货车。

与风险有关之调查发现

1. 事故当日，施工厂商东新营造未派员驻守执行门禁管制，即使派员驻守，面对雇用人欲违反规定进入工地作业时，仍恐无法有效阻挡。
2. 施工厂商东新营造于工地出入口虽设有大门，但门锁已故障；监造厂商未依规定监督施工厂商改善门禁管制设施。
3. 台铁局未明订门禁管制设备建置及保全人员作业程序。
4. 台铁局未施行每日施工通报机制，丧失对铁路沿线施工状况及施工人员的管控，增加列车运转之安全风险。
5. 台铁局与监造厂商之契约无明文确立人员须24小时留驻工地，以及连续假期停止施工期间仍须派员驻地巡查；事故当日监造厂商未依往例于连续假期停止施工期间派员至工地巡查。
6. 事故前因施作程序及人力问题造成西正线明隧道斜撑工项施工进度落后，可能使得事故当日，施工厂商东新营造于连假停工期间无断电封锁下，派遣4名施工人员于西正线接近电车线处施作绑钢筋工项。
7. 明隧道工程斜撑工项之施工时段于事故前，因安全考量由日间施工改为夜间施工，致使每日可施工时间减半，惟台铁局仅同意施工厂商追加部分工期，并要求增加施工人员，造成赶工压力。
8. 设计厂商联合大地未依台铁局安全规范，而将明隧道工程斜撑工项之施工时段规划为日间施工；专案管理厂商中棪工程及台铁局审核时，未发现该工项施工时段违反安全规范。
9. 台铁局未明确定义临轨施工时须申请如断电封锁之条件，造成施工厂商及监造厂商于施工影响行车安全所需之安全防护措施无一致标准。
10. 台铁局对于承包厂商施工人员的施工安全教育训练系以会议方式取代训练课程、无训练教材、时数过短、未有评量制度、且由承包商代表自行施训等，造成施工人员不清楚临轨工程之危害风险而进场施作。事故当日进场施工之4名绑钢筋工人及移工均未接受施工安全教育训练。
11. 施工前台铁局、专案管理厂商及设计厂商之会勘评估，未能发现施工便道之车辆可能滑落边坡之风险；施工过程中，曾两次工程车意外事件，施工厂商劳安卫人员提出设置安全护栏之建议，惟施工厂商工地主任以设计厂商未设计及安卫经费未编列为由而未改善。
12. 台铁局缺乏有效侦测设施得以警示隧道洞口或路堑边坡处可能影响列车运转之危害状况，且未提供适当安全防护措施，不符合交通部“铁路修建养护规则”之规范要求。
13. 交通部隧道相关设计规范未纳入国际铁路联盟(UIC)国际规范及美国联邦铁路管理局(FRA)护栏设计建议，设置如导引墙或结构护栏之保护措施，避免及防范列车在隧道洞口前出轨后因车头偏移角度过大，正面撞击墙面造成车体严重损害的情形发生。
14. 施工厂商于事故边坡旁之施工便道未依设计图铺设沥青混凝土，在未变更设计下，以水泥混凝土替代；事故时该便道覆盖砂石与泥土，车辆易滑出路面；事故前一年交通部、台铁局工程施工品质督导小组、台铁局劳工安全卫生室、台铁局工务处及监造厂商联合大地共5次督导及查核纪录，均未有施工便道铺面之前述缺失。
15. 交通部查核及台铁局之督导及稽核重点，主要在于工程进度及工程品质，对于安全事项仅着重劳工安全之防护，未完整考量其他可能影响列车运转安全之危害。
16. 台铁局未提供局内工程承办人员足够专业教育训练，造成工程承办人员无实质审核工程安全事项之能力，未实质审查即签字备查，审查程序未能发挥应有功能。
17. 台铁局对于工程重要职务如工地主任等人员身份之变动，未订有管理及审查规范，不利于人员变动前评估其是否适任该职务。
18. 台铁局未明订提供施工厂商作为紧急通报使用之行调无线电及相关教育训练规定，产生员工借予施工人员，但未能善用行调无线电紧急通报之状况。
19. 台铁局未明订紧急意外事故通报系统告示牌，需明列具有能及时拦停列车权力之邻近车站行车室、综合调度所等单位之联系方式，亦未要求施工人员随身配有紧急联络卡，未能达成紧急通报效能。
20. 施工厂商之整体施工计划未明订因应施工影响列车运转安全时，对邻近车站及综调所之紧急通报流程，经监造厂商、专案管理厂商及台铁局之审核程序亦未发现该缺失。
21. 本事故罹难乘客站票死亡率约为座票死亡率之7倍；台铁局太鲁阁号与普悠玛号每班次限量120张站票之政策，未充分考量碰撞或出轨事故相关安全绩效指标之水准，与风险管控措施之健全与有效性。
22. 交通部列车车辆相关技术标准规范未纳入国际规范，如欧盟规范EN15227，订定列车相关适撞性规范，提供营运机关构于列车采购及监理机关核准营运之许可标准。
23. 本事故位于车间之站票罹难者计10人，占站票罹难者确认位置者之71.42%，占所有罹难者之20.4%，显示车间之站票罹难者比例偏高；交通部部颁与台铁局之列车车辆相关技术标准规范未定义车厢结构撞击缓冲区，且台铁局未有效限制或警告乘客勿长期停留于属结构撞击缓冲区之车厢通道与玄关处。
24. 台铁局于官网与列车内所提供之乘客安全与紧急应变资讯不完整， 可能使得乘客于事故后误判事故环境之安全危害、或不清楚安全装备之位置与使用。
25. 台铁局太鲁阁号列车配置之安全设备缺乏手持扩音器、自动体外心脏电击去颤器（AED）、紧急通风系统需车长以手动方式启动、车长离开车长室后，乘客使用紧急对讲机难以与车长通联等状况，可能影响紧急应变之执行与成效；交通部部颁之列车车辆相关技术标准规范亦未对倾斜式列车有关紧急应变所需之安全设备提出原则性规范，提供所有营运机关构遵循。
26. 事故车车长未能完整了解太鲁阁列车影响乘客生还几率之安全设备设计及使用，如紧急通风及紧急照明等；台铁局“车长乘务手册”未包含列车安全设备之数量、功能与位置等技术资讯，不利于车长熟悉列车安全设备。
27. 台铁局车长之车种训练采用师徒制之见习方式，无法确保涵盖各车型所需相关系统、设备之知识及正确操作方式，亦无法确保所有车长完成见习后具一致性之表现能力。
28. 台铁局对于法规要求之技能检定以训练方式执行，训练项目亦未涵盖相关法规、要点所要求之技能检定术科项目，无法确保车长值勤时所需技能之熟悉度。
29. 台铁局对太鲁阁列车相关之维修手册、运转手册及车长乘务手册等文件品质管理不佳，不利于确认文件内容之有效性及相关人员取得有效之版本。
30. 交通部未明订我国铁道列车安装事件纪录器之相关法规、律定必要参数及抗撞毁残存能力等基本规格要求，提供铁道营运机关构遵循。
31. 施工厂商东新营造工地主任具备营造业负责人身份，违反营造业法规。另内政部营建署之“营造业管理资讯系统”未与“全国建筑管理资讯系统”、工程会之“工程标案管理系统”及“经济部商业司商工登记公示资料查询服务”等系统进行介接，不利于业主、专案管理及监造厂商进行工地主任资格审核。
32. 政府采购法及营造业法明文禁止借牌投标行为，惟实务上针对业界“借牌”投标之积习仍未能有效防止。
33. 我国铁道局多数业务负责铁路兴建工程，主责之安全监理业务反而仅占人力及预算一小部分，不利于我国铁路安全监理之专责业务。另台铁局除负责营运外，另外亦肩负铁道工程维修业务，与铁道局之铁道工程业务区分存在一定模糊空间，不利于铁路营运之专责业务。

其他调查发现

1. 本事故东正线上方之施工便道设置有警示带，其功能系警示人员勿靠近施工便道边坡，非防止人员或车辆机具坠落；另施工便道处于边坡上方并非平面路段，仅依“行车安全特别条款”中距最近轨道中心3.0米以上设置警示带之规范，无法达到安全防护的目的。
2. 事故前一年台铁局以行车电报要求为避免影响连假疏运而禁止施工；另于事故前再发函将连假期间原订慢行区间恢复为原速限。
3. 清水隧道北口宽度符合“交通部台湾铁路管理局铁路建设作业程序”之界限要求。
4. 第8至第5车车厢损害严重，造成82.1%的伤亡人员。
5. 第8车与7-8车间之区域罹难者计27人，占所有罹难者之55.1%； 全车站票死亡率为24.6%，明显高于座票死亡率3.49%。
6. 事故列车第8车车头于高速下撞击大货车后左倾，接续又与隧道口墙壁撞击，造成8车前半段及左侧车体挤压与切削等严重破坏，以及7-8车间之车体挤压变形等，系为第8车与7-8车间罹难者最多之主因。
7. 施工厂商工地主任所有之义程营造于民国107年因伪造承包照片及施工日志遭判决有罪，惟工程主办机关花莲县政府对于厂商是否符合政府采购法停权标准有疑故未启动停权机制，致公共工程委员会之电子采购网未将其列为拒绝往来厂商，使义程营造仍可继续参加公共工程标案。
8. 被列为政府采购拒绝往来厂商时，其负责人仍可以透过其所拥有之其他厂商名义继续参与投标。政府工程主办机关如能透过完整之工程履历制度，了解厂商过往之施工品质查核结果、停权纪录及同一负责人之其他相关联性公司资讯等资料，有利其在办理招标选商时，借由该资讯选择优良厂商及工程专业人员参与，以确保公共工程品质。

改善建议

运安会针对本次事故调查完毕后，于调查报告中建议台铁局、交通部、交通部铁道局、内政部营建署、行政院公共工程委员会改善。如下述：

致交通部台湾铁路管理局

1. 针对运转安全，明订临轨施工安全管理规范及落实机制，纳入契约要求，并于投标须知中强调其重要性，以充分揭露安全规范。规范内容至少应包含：
   1. 施工前风险识别及评估原则
   2. 定义断电封锁实施条件并设置配套程序
   3. 明订工区范围且须纳入所有受施工影响之可能区域
   4. 要求每日施工通报之机制
   5. 门禁管制设施及措施（排除施工厂商）
   6. 定义监造厂商之工地巡查时间及人数
   7. 虚惊事件的改正及审核
   8. 紧急通报流程、手持式行调无线电申借及训练、律定紧急联系电话之公告及使用
   9. 施工对列车运转具潜在危险处，设置轨道异物入侵主动侦测设备并提供适当防护措施之指引
   10. 施工人员由台铁局直接执行安全训练（TTSB-RSR-22-05-001）
2. 建立变动管理制度，明订人员作业、工程技术、组织人员等变动前须进行危害辨识、经适当风险评估并拟订控制措施。（TTSB-RSR-22-05-002）
3. 提供台铁局工程发包承办及查核人员完整之施工影响运转安全之评估训练，以提升稽核及审查能力。（TTSB-RSR-22-05-003）
4. 重新检视工期追加之计算方式，避免厂商因赶工及成本考量，忽略施工安全防护。（TTSB-RSR-22-05-004）
5. 参考国际规范，考量如车间通道及玄关之车厢结构撞击缓冲区，重新评估限制站票区域、设置警告标示与加强车长管控。（TTSB-RSR-22-05-005）
6. 检视并强化官方网络平台与列车上之乘车安全资讯，以确保涵盖事故后乘客所需之紧急应变与安全设备使用资讯。（TTSB-RSR-22-05-006）
7. 检视并强化各车型列车之行车应变安全设备、车长所需之安全设备相关技术文件、以及车长训练与技能检定方式，以利紧急应变之执行与成效。（TTSB-RSR-22-05-007）
8. 强化运转、维修及车长之手册品质管理，确保文件内容有效性，且相关人员能取得有效之版本。（TTSB-RSR-22-05-008）
9. 评估安装符合国际建议标准之事件纪录器，并积极应用纪录器内之安全资料提升行车安全。（TTSB-RSR-22-05-009）

致交通部

1. 重新检视组织分工，明确区分铁道安全监理、铁道工程及铁路营运组织之专责化，以利权责分明。（TTSB-RSR-22-05-010）

致交通部铁道局

1. 参考国际铁道安全规范或研究，修订监理法规纳入安全标准或建议措施，如：异物入侵主动侦测系统、隧道防护措施（导引墙或结构护栏）要求、车厢结构撞击缓冲区定义及警告标示、列车内安全及应变必要设备及标示、列车纪录器必要参数及抗撞毁残存能力等。（TTSB-RSR-22-05-011）
2. 检视并强化行车人员训练与技能检定之查核机制，以确保铁路营运机构确实执行。（TTSB-RSR-22-05-012）

致内政部营建署

1. 强化“营造业管理资讯系统”并与“全国建筑管理资讯系统”、工程会之“工程标案管理系统”及“经济部商业司商工登记公示资料查询服务”等系统进行介接并增加勾稽功能主动提出示警，以利业主、专案管理及监造厂商进行工地主任资格审核。（TTSB-RSR-22-05-013）

致公共工程委员会

1. 会同相关单位，检视及加强宣导防止厂商“借牌”之措施。（TTSB-RSR-22-05-014）
2. 于现行之政府采购公报系统基础下，加强宣导厂商停权之判断准则及即时通报机制。（TTSB-RSR-22-05-015）
3. 优化及加强宣导运用工程履历资料，以利工程主办机关在办理招标选商时，选择优良厂商及工程专业人员参与公共工程。（TTSB-RSR-22-05-016）

摘要报告

事实经过

2021年（民国110年）4月2日约09时28分，台湾铁路管理局（以下简称台铁局） 一列由树林站开往台东站第408次车太鲁阁自强号（以下称事故列车），由8节车厢组成，搭载498名人员，包含司机员2名、车长1名、清洁人员1名及乘客494名，沿东正线行经和仁站到崇德站间，列车出和仁隧道南口于里程K51+450.1处，撞及一辆先前由轨道上方施工便道，经边坡滑落而停止于轨道上之大货车，造成该列车8节车厢全部出轨。第8车厢（车头）至第3车厢停止于清水隧道内。该列车第8车厢左侧撞及隧道北口毁损， 第7车厢与第6车厢脱接，第6、5及4车厢挤压变形；本事故造成司机员2名及乘客47名共计49人死亡，清洁人员1名及乘客212名，共有213人受伤。

行政院于民国103年10月14日核定“铁路行车安全改善六年计划”， 由交通部转台铁局执行计划中之“建立边坡滑动及土石流及强风预警系统 计划”，其中“边坡全生命周期维护管理”为上述计划之子计划，分别委托 中棪工程顾问股份有限公司（以下简称中棪工程）负责专案管理技术服务，联合大地工程顾问股份有限公司（以下简称联合大地）负责工程设计与监造技术服务。因事故地点山坡曾发生落石，为防止落石掉落于轨道上，台铁局除派员监视落石，另与东新营造有限公司（以下简称东新营造）签订工程契约，负责北回线里程 K51+170~K51+500 间之“山侧边坡安全防护设 施工程”，主要于西正线轨道上方建置长 125.35 米之钢骨钢筋混凝土明隧道，该工程于民国 108 年 4 月 26 日开工，原预定于民国 109 年 6 月 18 日完工，因为水土保持及变更设计等因素展延至民国110年4月26日。

抢修

规划与实际进度

东正线预计抢通周期规划：

1. 事故车辆拖离处理：5日（4月2日至4月6日）。实际进度至4月7日凌晨2时30分完成。
2. 轨道修护：1日（4月7日）。实际进度至4月9日完成。
3. 电车线及导电轨修复：1日（4月8日）。实际进度至4月9日完成。
4. 请台湾世曦工程顾问股份有限公司及土木技师公会进行隧道结构安全检测会勘，预计2周(4月20日)完成（随附检测报告并提报具体建议），在确保隧道结构安全，再行通车时间之发布。实际进度至4月19日完成。

执行历程

事故车厢清理及轨道修复工作

• 2021年4月2日（事故当日）
  • 21时分，台铁工务处、电务处先进行北端路线、150米钢轨之修复及电力维修车执行拆除电车线作业。
  • 22时46分，完成相关拆除。
  • 23时41分，台铁工务处铺设路线钢板，以供大型吊车（动力机械）进场执行预计之吊挂作业。

• 4月3日（事故日起第2日）
  • 04时30分至09时45分，台铁先将太鲁阁号列车后方（北侧向）无受损的第1节车厢（TED1013）和第2节车厢（TEM1025），分别进行拆解与复轨作业。
  • 09时45分，先由2辆分别为1吨和80吨吊车吊挂扶正后，由2辆R180型柴电机车（编号时R189、R193）与一辆蓝皮普快车编组的第9083次机务救援车拉至和仁车站暂放，同时逐步进行原车厢下方之轨道修复作业。
  • 11时16分，肇事工程车（下盘部位）吊离轨道。
  • 15时，台铁机务处完成清水隧道南口位置勘查，原预计施以“隧道内切割”及“车厢吊运作业”计划，因较为困难且风险高，多方决议放弃自南口拖离方案。
  • 23时，完成修复隧道口北端（原第1、2节车厢下方轨道），近90米之轨道作业。

• 4月4日（第3日）
  • 01时30分至02时间，台铁将无受损的第3节车厢（TEP1013）吊装车体、复轨定位及慢速拉出并移转至和仁车站放置。
  • 12时至18时30分间，第4节车厢（TEM1026）自隧道内拉出并移转至和仁车站放置。

• 4月5日（第4日）
  • 00时至07时32分间，陆续将第5节车厢（TEM1027）自隧道拖移出。转移和仁车站。
  • 08时30分，检察官预计继续相验第6车厢。
  • 15时50分，台铁相关主管到场勘查后，决议仍“于北口以柴电机车抢修车辆”及“滑轮卷扬”方式，将后续的第6、7、8节车厢自隧道分段式方式拖离处理。

• 4月6日（第5日）
  • 00时，第6节车厢（TEP1014）从隧道内拖移出。暂置路线旁空地（由于车厢转向架与轮轴均已损毁，无法按前例以放置轨道上，并施以拖行运送方式处理）。
  • 10时至15时20分，将第七节车厢（TEM1028）缓慢地逐步拉出。并转移和仁车站放置。

2021年4月13日时放置于和仁站、已包覆防水布的事故编组

• 4月7日（第6日）
  • 02时30分（总计耗费11小时工作周期），终将第8节车厢（TED1014，先头车）自隧道内以分段方式逐步拖移出，并交由2辆R180型柴电机车（编号R189、R193）自清水隧道北口拖移离开
  • 03时36分，转至和仁车站放置，其中第八节车厢原预计拆解后运出，经在场师傅协助后才改拖出。
  • 06时，清水隧道北口内钢版铺设完成，开始钢轨切除及清运作业。隧道口，4辆敞车运抵现场备用（预装载破碎零件）。
  • 10时，完成隧道前PC枕轨道复旧。
  • 23时10分，第6节车厢重装新转向架后，拖离事故现场，转运至和仁站存放。至此，事故车辆拖离处理作业在此正式结束。

• 4月8日（第7日）
  • 01时30分，台铁工务处清运清水隧道暂时完成35米。
  • 08时，预估将进行隧道内（抽换直结式PC枕约415支及换轨）作业。
  • 至23时，实际完成（PC枕抽换109支，钢轨铺设70米）。

• 4月9日（第8日）
  • 03时20分，台铁工务处铺轨完成，敞车7辆装载运钢钣至和仁。
  • 03时40分，号志完成修复。
  • 04时分至09时分间，台铁电务处进场架设电车线（主吊线完成100米）。
  • 14时分，隧道内导电轨及隧道外悬臂组调整施作中（预计下午16时前电力部分处理完成）。
  • 16时分，电车线架设完成。
  • 17时分，台铁工务处、电务处进行电力自主检查完成。
  • 17时40分，后续准备进行隧道内施工。
  • 19时10分至20时10分间，完成相关联合安全检查，稽查缺失（A项〈2项〉改善完毕；B项〈5项〉预计16日以前改善完毕；C项预计20日以前改善完毕）。
  • 20时25分，崇德站向电力调配室、综合调度所申请通电及试运转。
  • 20时47分，开始进行送电。路线修复工程完工后，由E300型电力机车担任试运转车辆。
    • 20时17分，崇德站开往和仁站，21时11分通过事故地点，之后在此路段往返2趟，并逐步提高测试速度。
    • 20时56分，崇德站至和仁站间（东正线）第8053次办理（20公里/时，试运转）。
    • 21时24分，和仁站至崇德站间（东正线）第8054次办理（40公里/时试运转）。
    • 21时56分，崇德站至和仁站间（东正线）第8053次办理（60公里/时试运转）。试运转结果良好，待隧道结构检测工程确认安全无虞及其他设备复原后，台铁将择日公布通车时间。
  • 22时，完成东正线试运转，现场设施一切正常。
  • 22时05分，花莲地区应变小组解除，前进指挥所配合局应变中心将于每日8时至18时维持现场开设，但由花莲工务段指挥进驻。
  • 22时30分，崇德站至和仁站间（东正线）断电封锁，进行后续施工作业。

• 4月10日（第9日）
  • 08时30分，中华电信、台湾大哥大、远传电信、富钰工程行及俊霖工程行等15位电信工程员陆续进场办理电信电缆复旧工程。
  • 11时，台铁电务处和平电务分驻所值班员赶赴现场勘查电信业者于隧道内100米处施作漏波电缆

• 4月11日（第10日）
  • 08时，工区监视器设置前，暂以人力看顾及管制。
  • 10时，AI监视器装设联络安装事宜及进行规划。
  • 15时，管制门及安全防护围篱钢轨桩进行备料中，而原已移至和仁车站暂放的TEMU1013+1014编组略往南移至和仁车站花莲方向空股道重新排列，并逐车套上帆布且围上黄色警戒线。

• 4月12日（第11日）
  • 10时，定尺轨开始抽换长焊钢轨钢轨。
  • 10时10分，安全防护围篱钢轨桩材料进场。

• 4月13日（第12日）
  • 00时，完成长焊钢轨铝热焊接5目及夹胶绝缘接头1目。
  • 10时30分，新泽西护栏30个吊装至废轮胎区。
  • 10时50分，吊装运送、隧道补强岩栓记号放样完成10处。
  • 11时50分，隧道口施工架开始架设。
  • 12时10分，现场管制门禁基础挖掘完成、监视器电源管线槽挖掘完成、轨道标志装设完成。
  • 14时05分，钢轨接头焊接完成、钢轨运送至崇德站卸放。
  • 14时30分，打桩机进场。
  • 18时，隧道口施工架架设完成。
  • 19时30，轨道线形及轨检仪收测。

• 4月14日（第13日）
  • 02时，事故段钢轨计7口焊道作业完成（至11时20止，7口焊道“超音波探伤检测”完成，等级均为A级）。
  • 09时，岩锚相关机具及材料自崇德站进入K51清水隧道现场。
  • 10时40分，道路侧钢轨桩开始打设。
  • 11时30分，岩栓第1孔洗孔作业开始施工。
  • 12时10分，监视器电源及讯号线布设完成。
  • 14时30分，进行高压水枪清洗隧道洞口、事故现场所使用之10米钢轨及受损钢轨分类后存置于崇德站。
  • 15时，隧道洞口水泥沙浆磨平整修开始。
  • 16时45分，上边坡钢轨桩累计打设57支（实57/预124）。
  • 18时，上边坡钢轨桩累计打设72支（实72/预124）。

• 4月15日（第14日）
  • 13时28分，下边坡吊挂PC枕。
  • 14时27分，下边坡钢轨桩打47支完成。
  • 15时，受损岩栓处理（10支），岩栓第1至10孔洗孔作业完成，2、3、6、7、 9、10孔钻孔完成。
  • 15时35分，上边坡钢轨桩打总计124支完成。
  • 16时，吊挂新泽西护栏。
  • 17时，岩栓第1至10孔洗孔作业完成，1至7、9、10孔钻孔完成。
  • 16时20分至17时30分间，第一、二道门门禁完成门扇及监视器安装。
  • 18时30分，上边坡钢轨新泽西护栏，预计60个（预计4月19日中午12时前，再加强置放35个新泽西护栏）。
  • 19时26分，岩栓1至10孔洗孔、钻掘完成。
  • 19时36分，斜坡轮胎、第二平台入口处补新泽西护栏完成。
  • 19时51分，下边坡新泽西护栏、PC枕（114根）叠放完成。
  • 20时30分，施作水泥沙浆及岩锚收头。

• 4月16日（第15日）
  • 08时30分，隧道洞口表面及结构补强完成。
  • 12时13分，完成隧道内13支（补做3支）岩栓及灌浆作业。

隧道结构安全检测会勘

• 4月16日
  • 16时，台铁召开“北回线（K51+170至500）山侧边坡安全防护设施工程通车前安全检查会议”及现勘。
  • 16时52分，通车前试运转。
• 4月17日
  • 10时，交通部会同行政院公共工程委员会、劳动部召开“台铁清水隧道通车前安全检查完成确认会勘”。
  • 15时30分，交通部、劳动部、工程会、台铁局召开“ 台铁清水隧道通车前安全检查完成确认会勘”

隧道结构安全检测与周遭环境改善

• 4月17日（第16日）
  • 06时30分，工程车滑落边坡复旧。
  • 19时，工区内第二面施工告示牌24小时紧急通报电话及工区邻近两端车站（崇德站、和仁站）连络电话加注完成。
  • 22时30分，西线明隧道顶版灌浆口已全数完成加装覆盖板完成。
  • 23时30分，东正线（西侧）边坡下之排水沟完成清淤。
• 4月18日（第17日）
  • 00时30分，临东正线边坡钢轨桩原施设1支钢筋(含接地线)再补设上、 下2支横向钢筋，计3支钢筋补装设完成。
  • 01时30分，钢轨桩完成加设铁丝网。清晨2时，（西正线）明隧道工地屋顶斜撑上残余木料移除及挡墙上模板拆除并清理完成。
  • 02时30分，各区新泽西护栏群组全数以钢索串联。
  • 04时30分，钢轨桩加设横向钢轨5米（计13支），总计65米。
  • 06时，工地物料全数内移至距离边坡2米以上，缺口处并加设栏杆围篱。
  • 06时30分，施工便道斜坡西侧消能轮胎（列管处所）全数清移完成，东侧持续清理中。
  • 11时，岩栓改善列管13处全数完成（于17日上午11时完成），余建议改善24处（12处先于17日下午18时完成钻掘、18日上午11时完成6处钻掘，上午12时，完成19处钻掘）。
  • 11时19分，（西正线）明隧道北端临轨开口处，东侧设置阻隔完成。
  • 18时30分，岩栓建议改善24处（钻掘工作全数完成）。
  • 20时，完成灌浆作业。
  • 20时10分，列管处所施工便道斜坡东侧消能轮胎（全数清除完成）。
  • 23时8分，隧道内导水板施工人员、机具、材料全数撤离。

通车前安全检测会勘

4月19日（第18日）00时32分，解除崇德站至和仁站（东正线）路线封锁及通电。凌晨1时39分，电力机车单机（第8451、8452次）崇德站至和仁站间测试正常。上午6时36分，首班客运区间车（第4102次）和仁站准点开车。6时45分，（第4102次）抵达崇德站，（和仁站至崇德站间）恢复双线通车。

事故车辆后续

因编组中有一半数目车厢经撞击严重受损难以修复，将在调查作业完成及等待司法判决结果后决定走向，截至2023年2月为止台铁公告为停用。

• 2021年
  • 8月10日（第117日），由柴电机车R170牵引作8791次，从和仁站回送装载较细碎物件的敞车（加挂电源车）至七堵机务段。
  • 12月4～5日（第233~234日），事故编组树林端两辆TED1013+TEM1025（1车及2车），由柴电机车R169连挂牵引作8791次，和仁站23时20分开车，限速25公里/小时回送；5日上午临时停靠宜兰站，夜间续由柴电机车R169连挂牵引作8791次，23时10分开车；6日凌晨送抵七堵机务段。
• 2022年
  • 2022年3月28日（第361日），因应罹难者家属要求，台铁向运安会申请核准，保留事故列车第7及第8节车厢（TEM1027+TED1014），委托民间公司使用拖板车，于28日夜间沿着苏花路廊北上运到富冈基地（即台北机厂现址）安置，未来将保存在员工训练中心。

• 2023年
  • 2023年3月20日，放置于和仁站的第3～6节车厢（TEP1013+TEM1026+TEM1028+TEP1014），委托民间公司使用拖板车，于20日夜间陆运至七堵调车场存放。