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游戏式学习于护理教育应用—同理心桌游教学

游戏式学习于护理教育应用—同理心桌游教学
作者：吕雀芬　吴淑美　徐莹媺　叶美玉
发布于《护理杂志》2018年第65卷第1期
授权：《护理杂志》
摘要
知识的学习可透过课程、阅读来获得，技术则可透过重复练习来精熟，但情意的养成乃是教学者最大的挑战。如何透过课程有效培养医护教育中渐受重视的同理心，创新教学是可行的尝试。本文分析台湾护理教育之同理心教学现况、探讨同理心与游戏式学习概念、介绍桌游创意教具发展及检讨其教学运用。本教具采学习者中心的角度，让学生享有主控权，模拟临床个案角色，发展多元对话。藉游戏化身机制与同侪演练而形成多重循环学习，学生能连结并演练同理能力的情感、认知与表达三要素。透过竞争性、互动性、故事性、即时具象化（concretization）回馈之机制设计，融入平权、同侪学习等教学元素，学生能体验不同层次之被同理感受并深化同理心意义思辨，以达同理心创意教学之目的并实践寓教于乐之教学理想。
作者
吕雀芬[upper-alpha 1]、吴淑美[upper-alpha 2]、徐莹媺[upper-alpha 3]、叶美玉[upper-alpha 4]
关键词
同理心、游戏式学习、桌游、护理教育
引用
吕雀芬、吴淑美、徐莹媺、叶美玉. 遊戲式學習於護理教育應用—同理心桌遊教學. 护理杂志. 2018, 65 (1): 96–103. doi:10.6224/JN.201802_65(1).13. 
  1. ↑ 长庚科技大学护理系副教授、长庚纪念医院医学研究部副研究员
  2. ↑ 长庚科技大学护理系助理教授
  3. ↑ 长庚科技大学护理系讲师、台北市立大学教育学系博士候选人
  4. ↑ 慈济科技大学护理学院教授

前言

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在生老病死的医疗场域里，面对受苦的灵魂，护理师如何共感、承接及回应是一大考验，培养护生的同理能力是护理教育的重要任务之一。护理人员若能站在病人的角度了解其感受，可提升照护品质与病人满意度[1][2]。

现今E世代学生习惯视觉性资讯，需要投入性、刺激性、真实性与乐趣性教学方式，传统教法简报与传递记忆性资讯无法引起学生兴趣。因此因应教育现场的改变，设计有效的教学策略成为教学者最大的挑战，期望采用创新教学来提升学习成效[3][4]。近十几年，台湾积极推动教育革新，期望培养出更优秀的未来人才。教育部[5]颁布“创造力教育白皮书”，揭橥创意教学的重要性。有关创意教学的意涵，黄与叶[6]的创意教学量表提出五项因素：(1)互动讨论：透过主题讨论与互动、促进分析思考能力；(2)心胸开放：保持开放心胸、弹性调整教学内容，并强调与生活连结以培养适应能力；(3)问题解决：透过提问与比喻等方式，提升问题解决知能及想像力；(4)多元教学：运用多样化教材或活动，增进专注、好奇与动机；(5)自主学习：透过自我引导学习活动及挑战性作业，促进自主学习。萧[7]对551位教师进行创意教学纵贯性研究（2012-2014），提出三点建议：(1)教师应多加展现创意教学；(2)培养教师对于教学的玩兴，包含乐于尝新、获取满足、轻松愉悦、幽默自在、主动分享及带动气氛；(3)塑造有利于创意教学的学校创新气氛。游戏式教学符合上述创新教学的特质，因其策略方法包括加强体验与趣味性，激发学习热情与深度并达到教学目的[8]。同时也呼应“创造力教育白皮书”愿景之一：提供尊重差异活泼快乐的学习环境，强调快乐学习与多元价值之肯定。

游戏式教学可助E世代护生在复杂的护理概念中找到意义连结，教育者的任务是将要传达的知识或概念整合于游戏过程，让学习者与课程内容产生连结，达到知识转换的行为展现，透过当下有意义的经验达到学习效果[9]。本文将讨论三项议题：同理心教学于护理教育现况分析、同理心与游戏式学习概念、同理心桌游创意教具发展及其对应的教学运用检讨。

同理心教学与护理教育现况分析

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有关同理心教学的研究文献极多。以empathy and education（or teach* or learn*）为标题字，搜寻Academic Search Complete、CINAHL、MEDLINE、Teacher和RegerenceCente等数据库，发现近10年的英文文献约60万笔，再缩小至近5年，仍有17万笔之多，若仅以护理教育为范畴则降至8万多，可见同理心教学所受之重视。

Cunico等人[2]以世代纵贯性研究肯定同理心训练课程有助于护生同理心的展现。同理心教学内涵包括技术及态度两层面：(1)技术面：简述语意（paraphrasing）与情感反映（emotional eflection），表达当事人所说的意义，用意在于让当事人明白自己被了解并催化思考，探索问题的某个层面或是未思考过的面向，是可操练的，甚至化约为公式。(2)态度面指的是一种意愿、持续保持敏感，真诚地，不做评断地暂时活在此人的生命里，去了解当事人的内在参考架构。在教学策略研究方面，可运用示范、回馈、指导、问题和认知建构为架构[3]，良好师生关系、角色模范、道德知识内容教导、3D拟真教学、静思（mindfulness）或说故事等方法[1][10][11]。在成效研究方面，发现同理心的养成并非立竿见影，尤其情感同理心无法在短期内看到成效，其训练仅及于浅层次，高层次同理心的提升效果并未显著[12]。王与黄[13]指出同理心训练虽有其成效，却在同理心工具、教育方式、课程设计或环境设施方面有所不足，建议同理心训练以团体方式施行，并增加体验式教学，减少传统授课方式之比例，使学生在安全、放松、信任情境中体验与练习同理心。综上，游戏式创意策略值得引入护理教育之同理心教学。

以105学年台湾护理科系为范畴[14][15]，发现开设同理心相关课程之总平均达60%（表一）。依学制来看，比例最高的是专科（92%），其次为技职体系（77%），最低的是高教体系(24%）。但大学护理学系会与医学系跨系共修同理心相关课程，若合计则为59%，显示同理心能力在医护专业极受重视。进一步检视各课程教学策略包括角色扮演、讲述、案例分析、讨论、情境模拟、写作分析、问题导向学习等。显示教学策略运用的多元性，不同教学策略各具特色与优势，并有研究肯定其教学成效[1]，但其中未见游戏教学策略之使用，游戏教学强调的是享受学习乐趣[16]。以下介绍游戏式学习特色。

表一、105学年度全国护理教育同理心相关课程分析
学制 校数 全国占比（%） 同理心相关课程[a]
校数 该学制比（%）
专科学校 13 30 12 92
科技大学[b] 13 30 10 77
大学 17 40 10 59
─护理学系 4 24
─医学院 6 35
总数 43 100 32 74
  1. ↑ 以校为单位，该门课程规范资料出现沟通、关怀、同理之关键字则纳入本表统计。
  2. ↑ 含四技、二技、五专。

同理心与游戏式学习概念

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对同理心定义或内涵的探究已近一世纪，英文的empathy可译为共感、移情或同理心。em为“进入”，pathos是情感或悲痛之意，意指“进入所感”[17]。Rogers[18]定义同理心的理解（empathic understanding）是积极的欲求，于当下充分了解他者，达到对谈与意涵之理解，同理心包含情感的（敏感度）、认知的（观察和思考过程）及沟通的（治疗者的反应）成分。赵与锺[19]解释同理应包含三要素：认知、情感与表达；郑、赖、Livneh和蔡[20]亦提出观点取替、情感关怀与设身处地三因素。因观点取替与设身处地概念相近，故采用情感、认知与表达三个元素做为同理心桌游教具设计之依据。

游戏化（gamification）一词是来自程式设计所创，定义为在非游戏场合中使用游戏元素，其目的是将游戏中引人入胜的因子应用于非游戏场合，并在过程中感受到趣味性。game-based learning有“游戏式”及“悦趣化”两种翻译，因本文聚焦护理教育之运用，考虑护理师养成教育中与人类发展学课程之游戏学习概念相近故引用前者。游戏式学习是从社会文化的观点来看学习，提供环（情）境，参与者必须克服挑战做出有意义的决定，实现人们在游戏中学习的梦想，让学习不再枯燥，而是充满期待热衷投入的[21][22]。

早期游戏式学习用于商业与儿童教育，而后渐扩展到其他领域，并以科学性的标准检视其教学效果[16][23]。Charlier与De Fraine[24]比较传统与游戏式教学之急救训练效果，发现以知识获取而言，传统教学胜过游戏式教学，然而游戏式教学使学生能享受上课。在批判性思考方面，Cicchino[21]指出游戏式学习的优点包括：以学生为中心、小团体、教师为促发者（facilitator）、以问题作为学习发展的载具。沟通、问题解决、批判思考以及合作等能力在游戏式学习均有较佳效果。其他游戏式学习研究企图找出游戏设计如何影响学习与专注力，包括认知及情绪层面的学习，如公平性、竞争性、合作性、文化魅力、艺术与视觉设计都是重要元素，而操作面包括点数、排行榜或关卡等设计。玩家在体验游戏的过程、内涵之外，能检验自己在游戏中的反应与行为，以后设立场去理解游戏世界与自我的关系[25][16]。Misfeldt[26]以模拟工程建造的方式让两组建筑系学生竞争，以质性访谈发现学生有尝试错误的机会、乐趣、竞争与更具现实感的学习效果。

梁、陈、杨与杨[27]指出游戏式学习之核心价值为“寓教于乐”与“寓乐于教”。它代表学习环境及学习方法的改变，前者是指学习情境脉络的改变，后者包括(1)从过去适性化个别学习转向团体合作学习；(2)从强调学习效能到同时重视学习动机与参与；(3)从忽视学习过程的乐趣到提升持续学习的兴趣。至于教学者对游戏式学习的看法，Karadag[23]发现老师对游戏式学习持正向观点，除了让学生达到学习效果，学习过程亦是趣味的。

综上，游戏式学习为创新教学策略之一，运用游戏式学习概念设计的桌游教具，其优点在于能提供学生充满乐趣与挑战的环境，对教与学双方具正面价值，是值得努力的方向。由于同理心实践的养成超越了认知的层次，仅有知识的理解仍不足够，过程中涉及情感的辨识与尊重，还有沟通或表达的训练[18]，这都需要重复练习、讨论与反思。制式化的同理心反应，并不符合人们情感需求的多样性，故发展创新教学游戏策略，可助教师带领学生体验细腻、具体且深入的对谈，而临床情境入题等设计可以满足以上的教学需求。总之，本创意教具的发想是将游戏化元素融入同理心教学，不仅激发有效的师生互动，更让教学活动趣味化。

同理心创意教具发展与教学运用

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一、发展历程

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应用游戏式学习理论，由护理系与通识中心教师组成教师增能社群，历经三个学期的发展（表二）。其特色为：(1)情境拟真性：由临床情境设计卡片题目。(2)角色扮演与体会：任关主时—体会故事主角（叙说者）的状态，判断给卡时深刻体会（不）被同理的感受。而担任玩家时（倾听者），根据情境脉络竭力给出同理心的答案。(3)即时性反应：玩家（护理师）以口语或肢体回应关主给予直接的互动，是“我-你”之间的对话，必须说出口或做出来，而非仅停留在脑海中的认知推演或“应该”的想像。(4)回馈具像化: 玩家从各关主处赢得的卡片数量，就是个人同理心能力高低的具体回馈。(5)同侪多元学习：聆听其他玩家给出的多样回应中，拓展玩家的知觉、想像或考量情境的多种可能性。

表二、同理心创意桌游教具发展历程摘要
学年度 目标 活动内容 主要成效
104 (1) 以研发寓教于乐之教具为目标。透过游戏设计，面对面即时同侪回馈的方式，运用小团体动力优势，提升同理心教学效能。
  1. 建置一般生活与临床情境之实际案例题卡。
  2. 设计游戏规则并体验，包括角色互换、具体口语回应的反复练习、从同侪获得同理心层次即时回馈。
  3. 反思游戏中同理心的学习。
  1. 完成单元主题卡：基护、内外科、产科、儿科、精神科临床情境与日常生活。
  2. 游戏对话具自发性，机智的火花。
  3. 完成教具说明书与教师指引。
104 (2) 注入跨界与跨领域观点。体验许多的乐趣与反思。
  1. 检讨题目，精进产品，思考使用对象的拓展。
  2. 寻求桌游设计师建议。
 桌游国际得奖经验的詹顶立医师与哲学背景桌游李秉洁设计师，深度的剖析协助精进游戏规则，使达趣味、公平与竞争之要件。
105 (1) 精进教具，教师(使用者)经验收集。
  1. 举办校际研习会收集教师教具体验经验。
  2. 收集学习者意见。教具功能再定位。
  1. 深刻讨论个人观点，上课气氛热烈（61人参与）。
  2. 生活题宜贴近学生年纪，配合发展阶段。成长经验影响同理层次深浅。
  3. 宜精进题卡的情境脉络叙述，以利关主入戏。

二、教学运用

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以提升同理心之认知、情感与沟通三要素为教学目标，游戏规则与教师指引逐步成形，以下例说明本教具之教学应用。

【第一阶段】关主入戏，玩家争卡
关主（研究助理）：（模拟精神卫生护理题卡主角心境）“我爸爸妈妈好久没来看我了，他们是不是不要我了？”（23岁女性，思觉障碍，入院3周皱眉、担忧、口气迟疑；关主表演2–3次，玩家先叙写回应，均完成后，依序表演回应）
玩家1（护理系学生）：欧！这样欧！…我也可以跟你作伴啊!那我陪你去打电话给他们好不好？
玩家2（护理教师A）：听起来你很担心，也害怕自己失去他们的爱…
玩家3（护理教师B）：感觉起来你一直在盼望，一直在等他们。你应该很着急，你愿意多说说你的心情吗？
玩家4（英文老师A）：我也不知道他们为什么不来，我很爱我的小孩，我的爸妈也很爱我，我相信他们应该是真的有事耽搁了，因为我也不会放弃我的小孩。
玩家5（英文老师B）：他们上班真得会很忙也很累，不要想太多ㄏㄡ ，先专心把病养好最重要！
关主接受多元回应，思考后，结果给英文老师A三颗红心，护理系学生一颗红心，其他玩家均未获得红心。关主说明给心卡的理由是：“我觉得受到安慰，我不想管我爸妈真正的想法怎样，这就是我最渴望的答案，爸妈还是爱我的这个念头让我觉得安心，两位精神科老师有相似性都很专业，不过可能太专业。护生要陪我去打电话所以给一颗红心。英文老师B应该给黑心”（大家笑）。
【第二阶段】穿针引线，交互确认
此为教学者促发学习最重要阶段，观察第一阶段回合中的竞赛输赢过程，随后在此阶段促发学生讨论以彰显和深化游戏的意义。延伸讨论的议题包括：关主的背景、主观经验对同理心层次高低判定（给红心卡的多寡）的影响、专业性回答的人味与距离感、同时传递洞察力与温暖感的挑战、陪伴的力量。精神科老师解释，通常不会直接就带病人打电话，要看病房的电话时间，而且最好先跟家属沟通，取得共识再打比较好，因为如果病人整天打电话，家属也受不了的，若互动品质差，对家人关系、病情反而不利。这是精神科专业人员的思考—以家庭为单位思考并要关切不适当互动所引发的后续效应。

同理心游戏式教学运用检讨

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教学目标在提升同理心的实践力，包含情感敏感度、认知思考与表达沟通能力三元素的学习。延用上例，以下将依序检讨本教具之教学应用，此外并呈现创意教具运用同理心概念而延伸的护理反思。

一、情感敏感度

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关主需模拟题卡中临床个案所处的情境，需化身主角融入才能恰如其分表现内在（情绪）状态。关主藉化身机制来亲身感受临床上个案听到各种回应的心情，如“这是医院规定啊，我们也没办法。”原来听起来是不舒服的。

二、认知思辨

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玩家为要赢得红心卡，需穷尽心力思考，依题卡情境回应以打动关主的心，即是思辨力练习。当玩家获胜时，该玩家得到其认知思辨的正面肯定，增强其同理心思辨力。落败时，亦助其拓展思辨力之参考架构。关主聆听玩家各种回应可激发出其将个人内在经验与外在世界进行多重比较。最后教师的介入激发关主表达判断同理层次的内在思考逻辑，玩家也思辨不同回应间的细微差异。关主给卡逻辑的解释，因其成长背景脉络而异。

三、表达沟通

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玩家借由说出口的音量、频率、速率、语调、抑扬顿挫、情绪及内容带给关主不同的感受。将全桌共时、共感的语言与非语言成为讨论主题，比较彼此表达方式的差异，发挥了同侪学习的优势并具有及时、对焦而不失真的特性。

四、衍伸讨论

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思辨同理心三元素的关系以及揭开同理背后的社会脉络是本桌游第二阶段教学设计。举二例：(1)如病人希望随时打电话，但病房有限制通话时间，若不说“这是医院规定我们也没办法”那可以如何表达？ 接着引导学生讨论这句话令听者不舒服的原因。(2)反思同理心标准（公式）化回应的优缺点。Wheeler、Marrett和Lahey[28]从护生、护理之家住民和老师三种角度来比较同理心层次，发现学生与老师的同理心层次显著相关，然而个案的同理层次与学生或老师却无相关。显示，专业人员所认为的同理回应与病人知觉有差距，病人在意更多的情感成分。吴与许[29]认为同理心作为助人工作的技术，其操作性和可运用性无庸置疑，但若无真实情感作为基础便会流于生硬、呆板。此教具刺激对话，协助思辨同理心三元素间的关系[19]，发现同理心公式的好处在提供初期指引，但探求彼此的观点异同与观点背后的脉络是进一步的学习，最重要的是能温柔回应个案情感。体谅痛苦中的人，情感敏感度与人味是重点[17]。

综上，游戏式教学策略有利于同理心教学，是跳出框框的学习，因为它是由下而上的（bottom up）的学习对话，即由学生端启动，而非传统式的由上而下的（top down）知识传递，且加入竞赛，关主玩家之游戏策略操作，使得同理心教学能回归到以学生经验为主体，以其所言所感为讨论材料，这样因强烈的切身感受而能吸引学生全力投入。老师“少说多听”且能具体回应，因游戏机制设定课堂所激发出来的互动，对话内容会被规范在特定领域内（应用卡牌题目），具及时性、自发性特质，能如实反映学生的生命经验，故对话内容多元而成为活生生地教材，极具教育价值。

结论

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网络时代改变知识的取得与学习方式，台湾的教育潮流亦快速变动，护理教育也努力因应，期望培养出能自主学习、具批判性思考与问题解决能力的学生。教学设计应多融入高效能的教学元素，如操作回馈、内省及思辨等内在心智活动、实务操作、主动参与、同侪学习、对话互动等。笔者深感教学环境的改变，反思同理心教学在护理教育中的现况，发展此创新教学策略，期望师生双赢在快乐学习环境中。

同理能力之学习需包含认知、情感与表达三要素，情意层面，以桌游作为媒介融入游戏元素使学生不再是被动的聆听者，其优势在使学生体验到被抚慰的温暖，亦能感受不适切回应带来的不舒服感受，此可弥补传统教学的不足，让同理心的学习从“化身”个案来感受，以“我”为自称词来发声，而非推测（我认为）来思考，可以提升情意部分的能力。在众玩家回应（演练实践）与关主聆听中，尊重与同理之氛围自然展现。加上老师引导可达到意义统整，将认知、情感与表达三要素加以统整，同时最大化学习之乐。未来研究应进行学生端之量性与质性评量，以验证教学成效。

参考文献

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Applying Game-Based Learning in Nursing Education: Empathy Board Game Learning

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ABSTRACT
Attending lectures and reading are two common approaches to acquiring knowledge, while repetitive practice is a common approach to acquiring skills. Nurturing proper attitudes in students is one of the greatest challenges for educators. Health professionals must incorporate empathy into their practice. Creative teaching strategies may offer a feasible approach to enhancing empathy-related competence. The present article focuses on analyzing current, empathy-related curriculums in nursing education in Taiwan, exploring the concepts of empathy and game-based learning, presenting the development of an empathy board game as a teaching aid, and, finally, evaluating the developed education application. Based on the learner-centered principle, this aid was designed with peer learning, allowing learners to influence the learning process, to simulate the various roles of clients, and to develop diverse interpersonal dialogues. The continuous learning loops were formed using the gamification mechanism and transformation, enabling students to connect and practice the three elements of empathy ability: emotion, cognition and expression. Via the game elements of competition, interaction, storytelling, real-time responses, concretizing feedback, integrated peer learning, and equality between teachers and students, students who play patient roles are able to perceive different levels of comfort, which encourages the development of insight into the meaning of empathy. Thereby, the goals of the empathy lesson is achievable within a creative game-based learning environment.
Authors
Chueh-Fen Lu, Shu-Mei Wu, Ying-Mei Shu, Mei-Yu Yeh
Key Words
board game, empathy, gamed based learning, nursing education.
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